Alle er optaget af at gøre produktionen af offentlige velfærdsgoder så effektiv som mulig. Det skal være billigt og kvaliteten skal være i top, så langt er alle enige, men hvordan sikrer vi rent faktisk, at det kommer til at ske? Hvad er egentlig den bedste måde at sikre kvalitet i f.eks. sundhedsvæsenet, hvor et væld af interesser blander sig i produktionen af ydelser, som kun et lille mindretal af os forstår, og som i øvrigt sker i samspil med andre aktører?

Det undersøger Walshe i denne bog, der på overfladen handler om reguleringen af sundhedsvæsenet i USA og Storbritannien, men som har masser af vigtige pointer med relevans for regulering i det hele taget. Bogen består af tre dele: En introduktion, hvor selve reguleringsbegrebet bliver præsenteret, og hvor Walshe opstiller en analysemodel for forskellige reguleringsformer. Dernæst en empirisk del, der går i dybden med reguleringen af sundhedsvæsenet i de to lande og til slut en afrunding, hvor Walshe giver sine bud på en ideel reguleringsform.

Behovet for regulering udspringer af flere årsager: Det kan være ønsket om at sikre effektiv brug af offentlige midler, eller det kan udspringe af behovet for at modvirke markedsfejl som f.eks. den voldsomme vidensasymmetri mellem producent og forbruger. Traditionelt er regulering blevet opdelt i samarbejdsorienterede modeller med fokus på kvalitetsudvikling – f.eks. peer review og akkreditering – og afskrækkelsesorienterede modeller med større fokus på kontrol og sanktioner ved overtrædelse. Generelt fungerer de samarbejdsorienterede både bedst og værst: Hvis den kontrollerede er en kvalitetsbevidst medspiller kan det føre til markante kvalitetsforbedringer, men hvis den kontrollerede er mest optaget af egennyttemaksimering eller bare på at undgå forandringer, er de kollegiale tilgange for nemme at omgå. Den moderne og vanskeligste form for regulering prøver at kombinere de to modeller. Responsiv regulering tager udgangspunkt i, at de regulerede er forskellige og derfor også skal behandles forskelligt. Kontrollen skal være mere intensiv og sanktionerne hårdere i forhold til dårlige og/eller amoralske spillere, mens der kan gives større frihedsgrader til de bedste institutioner.

En sådan risikobaseret tilgang praktiseres f.eks. af Skat, der bruger flest ressourcer på at kontrollere der, hvor der erfaringsmæssigt er flest uregelmæssigheder. Skat illustrerer samtidig nogle af de risici der er forbundet med responsiv regulering, ikke mindst når det kombineres med besparelser og hyppige omstruktureringer.

Analysen af de to sundhedssystemer viser flere interessante tendenser. Først og fremmest er regulering i det hele taget i vækst og ses begge steder som et middel til at øge kvaliteten i behandlingen. Det har været tilfældet siden 1960’erne, og det har ikke ændret sig under Reagen og Thatcher. På nogle områder har den øgede markedsgørelse i sig selv været med til at øge behovet for regulering, for med markedet kommer også risikoen for markedsfejl. Reguleringen er særligt udbredt i USA, hvor den afspejler et meget sammensat sundhedssystem. Den er også omkostningstung, og den største del af udgiften bæres af de regulerede institutioner, mens reguleringsmyndighederne generelt ikke har det store incitament til at være prisbevidste.

I den sidste og afsluttende del præsenteres Walshes bud på fremtidens regulering. Her bliver det ganske normativt, for han argumenterer for, at regulering skal styrke kvalitetsudviklingen for alle institutioner – i stedet for at fokusere på at lægge en bund af minimumsstandarder – selvom han aldrig rigtig får vist, hvordan innovation og udvikling trives inden for et reguleringsregime. Organisatorisk anbefaler han et uafhængigt organ, der er sanktioneret af staten, så det troværdigt kan sanktionere amoralske spillere. Derudover anbefales responsiv og fleksibel regulering, hvor reguleringsmyndigheden har en bred vifte af sanktioner til rådighed og stor mulighed for at tage individuelle hensyn.

Bogen er en glimrende introduktion til regulering generelt, og som sådan fungerer den faktisk bedre, fordi den samtidig analyserer to konkrete cases i dybden. Selvom Walshe grundlæggende tror på reguleringens relevans, så er hans tilgang nuanceret, og han har et skarpt blik for, at også reguleringsmyndigheder skal evalueres på deres effekt og det ressourceforbrug, som de tvinger institutionerne ud i. Tror man på simple løsninger på komplekse problemer, så bliver man enten skuffet eller mister nogle illusioner. Er man optaget af offentlige styringsudfordringer, så er der til gengæld meget inspiration at hente. ( )